Aloitin alkuvuodesta työskentelyn asiakkaan kanssa, joka tuli vastaanotolle nilkkakivun takia. Kirjoitan tekstin hänen luvallaan.
Olen lisännyt tekstiin otteita ensimmäisestä fysioterapiakerrasta ja käyttänyt hänen sanomisiaan sitaatteina. Tein asiakkaasta myös tehtävän Suomen fysioterapeuttien Kuopiossa järjestämään kipukoulutukseen. Tehtävän tarkasti Tapio Ojala, jolta sain myös hyviä vinkkejä ja huomioita liittyen tuleviin haastatteluihin. Hän toimi myös ystävällisesti tämän tekstin oikolukijana.
Melko luksusta muuten käydä 5 lähiopiskeluviikonloppua paikallisbussin etäisyyden päässä. Aina ei tarvitse lähteä kauas hyvää koulutusta etsimään, vaikka matkustelu mukavaa onkin.
Näin asiakkaan käyneen Mehiläisessä lääkärin vastaanotolla pari kuukautta aikaisemmin jalkakivun takia. Muita esitietoja minulla ei hänestä ollut.
Kun kysyin asiakkaalta, miten voisin häntä auttaa, jo ensimmäiset lauseet kertoivat melko olennaista.
”No nämä jalat. Vasen jalka on huono, lättäjalat on todettu ja minulle on teetetty fysioterapiayrityksessä pohjalliset. Olen pitänyt niitä töissä ja kotonakin. Olen pitänyt niitä paljon. En oikein tiedä onko niistä mitään apua.”
Se, miten kehoonsa suhtautuu ja miten siitä puhuu, paljastaa jotain myös tunnepuolesta. On tietysti ihmiskohtaista, mitä huonoudella tarkoitetaan, mutta useasti sanontaan sisältyy negaatiota ja kielteisiä kokemuksia. Krooninen kipu on yhdistetty tutkimuksissa kohonneisiin melankolian ja alakulon tunteisiin. Tämä yhteys on etenkin ns. epäspesifissä kivussa, eli kivussa, jolle ei ole löydetty selvää mekaanista tai muuta syytä. (Ojala, luentomateriaalit.)
Ensimmäisistä sanoista käy myös ilmi, että asiakkaalle tulee mieleen jalkaan liittyvät oletetut väärät asennot, kuten lättäjalat, ja mekaaniset korjausyritykset, kuten pohjalliset. Asiakas on niitä käyttänytkin säntillisesti, koska oletettavasti hänelle on kerrottu, että pohjalliset ovat olennainen osa hoitoa.
Kivun selittäminen patologian kautta on tapa nähdä keho koneistona, joka on mennyt rikki. Tällöin voidaan olettaa, että myös korjaus tapahtuu vain mekaanisin menetelmin. Tällöin psyykkinen puoli jää helposti vähemmälle huomiolle eikä kipuun liittyviä tunteita ja uskomuksia käydä läpi. (Ojala, luentomateriaalit.)
Seuraavaksi asiakas kuvaili erilaisia hoitokeinoja, joita hän on kokeillut ja eri hoitavia tahoja. Taustalta löytyi mm. ortopedia, fysioterapia ja osteopatia. Asiakas oli tehnyt runsaasti jalan toimintaan liittyviä harjoituksia, kuten paperin nostamista varpailla lattialta.
”Alkuunhan en saanut mitenkään paperia nostettua varpailla lattialta mutta nyt se nousee jo jotenkin. En oikein tiedä, onko jumpista ollut mitään hyötyä.”
Kun pyysin asiakasta kuvailemaan, millaista kipua jalassa on, hän vastasi uudestaan vasemman jalan olevan huono. Asiakas oli siis tehnyt harjoituksia, joissa hän oli sinänsä kehittynyt, mutta ne eivät juuri vaikuttaneen kohentaneen toimintakykyä. Mikä merkitys nilkan harjoittelulla ylipäätään on, jos se ei edesauta tavoitteisiin pääsemistä? Onko paperin nostamisessa lattialta joku itseisarvo?
”En voi käydä kävelylenkeillä, ei ole voinut käydä vuoteen. Hiihtää en ole edes uskaltanut kokeilla.”
Ensimmäisellä tapaamisella asiakas ilmensi olevansa turhautunut tilanteeseen ja tällöin ajattelu muuttuu helposti mustavalkoiseksi. Kävelylenkkejä ja hiihtoa asiakas oli kokeillut, mutta oli lopettanut koska ne tuottivat jalkaan kipua. Tällä periaatteella voisi kysyä, kokeeko asiakas, että kipu tarkoittaa jotain, minkä takia toiminta pitää lopettaa ja mitä pitäisi pelätä? Kipu koetaan siis yksinkertaisesti haitalliseksi. Kun kysyin, kuinka paljon kipu haittaa asiakkaan toimintakykyä asteikolla 0-10, vastasi hän 6-7.
Tässä vaiheessa asiakkaalle ei ollut niin tärkeää, missä tarkasti kipu ilmeni, vaan mitä hän on joutunut jättämään arjestaan pois oireen takia. Se, että saa jotain niiden asioiden tilalle, mistä on luopunut, ei aina ole helppoa mutta se on ainoa vaihtoehto ottaa uusia asioita vastaan ja mennä eteenpäin.
Kipua lähestyttiin siis toiminnan kautta, mikä on suoraan sanoen helpotus minulle itselleni. Toimintakyvyn rajoituksien arvioiminen on huomattavasti helpompaa konkreettisten esimerkkien kautta, kuin esimerkiksi arvioimalla puhtaasti kivun voimakkuutta, koska sitä ei voi mitata. Se on aina henkilökohtainen kokemus määrällisen yksikön sijasta.
Jatkossa esimerkiksi ylläolevia aktiviteetteja voi käyttää yhtenä kehittymisen mittarina terapiassa sen sijaan, että mietittäisiin, kuinka voimakasta kipu oli VASin asteikolla (voimakkuuden arviointi 0 – 10 asteikolla).
”Kuntosalilla käyn mutta jaloille en pysty tekemään muuta kuin laiteharjoittelua hieman, kun pelkään että se kipeyttää jalan, jos teen liikkeitä jalan päällä”
Kivun pelko oli tullut jo esiin aiemmissa vaiheissa alkuhaastattelua, mutta nyt asiakas nimesi sen itse. Odotus oli, että kun jalalle vei painoa ja teki kuormittavampaa harjoittelua, kipeyttäisi se jalan koska esimerkiksi arkitoiminnot tai kävelylenkit tuottivat kipua. Asiakas oli jättänyt ilman vastustakin tehtävät harjoitukset jalkojen päällä kokonaan pois.
Joissain tilanteissa tiettyjen liikkeiden ja liikesuuntien välttäminen on ihan viisasta, jos kudoksen paraneminen sitä vaatii esimerkiksi leikkauksen jälkeen. Kuitenkin niin kutsutussa epäspesifissä kivussa suurimmaksi osaksi pelko voi aiheuttaa viheliään kierteen, josta on vaikeaa hypätä pois.
Alla on mukaelma Petteri Kohon luentomateriaaleissa olleesta kaaviosta:
Asiakas harrasti tavoitteellisesti vesiliikuntaa, mikä oli erittäin hyvä valinta sen kannalta, että jalka ei juuri uidessa kuormittunut, mutta toisaalta se saattoi lisätä välttämiskäyttäytymistä. Hänen ei siis tarvinnut lopettaa harrastustaan, mutta jatkossa tärkeänä tavoitteena on myös tehdä asioita, jotka voivat tuottaa kipuakin. Liikkumisen ei tarvitse olla kivutonta koska kipu pitää kohdata hallituissa rajoissa.
Aerobinen liikunta oli asiakkaalle tärkeä osa elämää ja elämäntapoja ja tuki asiakkaan pystyvyyttä ja mielialaa. Kipua tuottavia aktiviteetteja hän pyrki vapaa-aikana välttelemään, mutta töissä hänelle tuli runsaasti askelia ja hyvin vaihtelevia työasentoja. Työssä ilmenevä kuormitus voimisti kipua, ja työpäivän jälkeen esimerkiksi kävelylenkille lähteminen ei tuntunut mahdolliselta kivun voimistumisen takia.
Tästä saattaa taas seurata päätelmä, että jalkojen kuormittaminen ei ole hyvästä, ja sitä pyrkii välttelemään.
Miten tätä päätelmää voisi muuttaa? Kaikille sopivaa vastausta ei ole, mutta nykyiset keinot eivät olleet toimineet asiakkaalle. Asiakkaan kertomuksen mukaan sain kuvan, että hänen kanssaan ei ollut vielä käyty läpi kipuun liittyviä tunteita, uskomuksia ja siihen liittyviä ajatuksia. Asiakkaan kertoman mukaan lähes kaikki interventiot koskien kivun hoitoa olivat koskeneet jalan rakenteiden vahvistamista, kuvantamisen tarpeen arviointia ja pohjallisten käyttöä. Jos fokus on koko ajan siinä, mikä on kipeä ja minkä kerrotaan olevan monella tavalla väärä niin rakenteellisesti kuin toiminnallisesti, latistuu siinä useamman mieli.
Oire oli ehkä saanut alkunsa jostain mekaanisesta ongelmasta, mutta kahden vuoden jälkeen puhuttiin jo kroonisesta kivusta mihin ei suoranaisesti liittynyt vaikkapa vain lihastoiminnan tai yksittäisen nivelrakenteen ongelmaa.
Erinomainen lähtökohta oli, että asiakkaalla oli jo rutiinina käydä kuntosalilla. Liikunta oli asiakkaalle tärkeää, joten keskustelimme, että fysioterapia voisi tapahtua osittain siellä ja osittain Mehiläisessä, jossa varsinainen kipuedukaatio eli kivusta ja tilanteesta keskusteleminen voisi tapahtua. Kuntosalilla voisi harjoitella kontrolloidusti jalan kuormittamista ja kivun sietoa passiivisten hoitokeinojen sijasta, jolle en nähnyt tässä vaiheessa perusteita.
Olemassa olevan päälle on helpompi kehittää uutta, kuin aloittaa kokonaan uusi harrastus. Päätimme asiakkaan kanssa, että emme ottaisi mukaan ainakaan alkuun yhtään puhdasta jalan toimintoon liittyvää harjoitusta. Jos kyse olisi ollut lokaaleista jalkaterän lihaksista, tai jos ”lättäjalan” olisi saanut korjattua tukipohjallisilla, olisivat ne jo auttaneet.
Ensimmäisellä vastaanotolla tutkin asiakkaalta pelkästään muutamia lantion liikekontrollitestejä, jotka toimivat samalla myös hyvänä kuvaajana siitä, millainen luotto asiakkaalla oli jalkaansa. Yhden jalan minikyykystä näkee paljon muutakin kuin polven painumisen sisäänpäin.
Pelkkä yhden jalan seisonta kertoi jo jotain: asiakas ei meinannut pysyä lainkaan pystyssä yhdellä jalalla seistessä, mikä ei ollut ihme. Lähes systemaattisesti asiakas vei painoa pois kipeältä jalalta. Tässä tapauksessa vertasin suoritusta toiseen jalkaan, jolla se oli helpompaa. Toinen terapeutti olisi saattanut valita toisenlaisia testejä, mutta halusin löytää joitain melko yksinkertaisia liikeharjoitteita, jotka voitaisiin toistaa myöhemmin ja seurata, tapahtuuko niissä kehitystä suuntaan tai toiseen. Jos ei tapahtuisi, mutta asiakkaan toimintakyky kohentuisi paljon, antaisi se minulle oman oppitunnin jatkoa ajatellen. Monella muullakin terveeksi itseään sanovalla on tasapainon vaikeuksia ilman, että heillä on ihmeempiä oireita (Ojala huom.). Fyysisen toimintakyvyn mittarina tulisi käyttää kokonaiskuvaa, jonka muodostaa kliinisen päättelyn jälkeen seuraamalla asiakkaan liikkumista ihan tavallisissa siirtymisissä ja mahdollisia asiakkaan kertomia ajatuksia liikkumisen aikana.
Käytimme ensimmäisellä kerralla puhtaasti keskusteluun aikaa reilusti yli puolet terapiakäynnistä. Joillekin se ei ehkä ole paljon, mutta vasta kipukoulutuksen aikana olen hahmottanut, miten tärkeää pelkkä keskustelu joidenkin potilasryhmien kohdalla on. Olen huomannut, että helposti tulee ns. kiire edetä itse fyysiseen tutkimukseen, mikä johtuu varmasti omista ennakkoasenteista. Fysioterapia on lähtökohtaisesti liikkumiseen ja toimintakykyyn liittyvää toimintaa, jota on peruskoulutuksesta asti painotettu. On käyty läpi paljon erilaisia testejä, liikepattereita ja muita toki tärkeitä asioita. Keskusteleva osa fysioterapiassa on itselleni selvä kehityskohde, jota olen jo alkanut painottaa enemmän työssäni.
Kahteen ensimmäiseen kotiharjoitteen opetteluun käytimme enemmän aikaa. Soveltuvia harjoituksia olisi ollut todella paljon, mutta menimme kahdella, joissa asiakas joutui laittamaan hieman painoa jalalle ja samalla tekemään jotain muuta, kuten aktivoimaan keskivartaloa tai tekemään lantion rakenteita mobilisoivaa harjoitusta. Ne olivat asioita, joissa asiakkaalla oli tutkimisen perusteella hieman kehittymisen kohteita mutta mitkä olivat kuitenkin helposti harjoitettavissa. Tavoitteena oli jalan kuormittamisen aloittaminen ja kohti kipua meneminen, mutta alkuvaiheessa halusin edetä maltilla ja auttaa asiakasta saamaan onnistumisen kokemuksia, jotta myös kehoon liittyvät tunteet tulisi otettua huomioon.
Kävimme läpi, että täysin kivuton harjoittelu ei ole tavoitteena eikä kipua tarvitse vältellä.
Seuraavaksi keskustelimme vielä fysioterapian tapahtumisesta kuntosaliympäristössä. Voimaharjoittelu oli asiakkaalle mieluista, ja arvelin, että pystyisimme kyllä sisältämään harjoitteluun myös ns. terapeuttista harjoittelua. Terapeuttinen harjoittelu tarkoitti yksinkertaisesti jalkaa asteittain kuormittavaa treeniä aluksi oman kehon painolla, ja hieman helpommissa alkuasennoissa ottaisimme myös reilua voimantuottoa muualle kehoon. Tämän päätavoitteet olivat aluksi luoton lisääntyminen jalan käyttöön sekä onnistumisen kokemukset. Myös jalan asteittainen altistaminen onnistuisi hyvin kuntosalilla, jossa tehdyt harjoitukset voitaisiin ohjelmoida tarkasti. Kun tehdyt toistomäärät ja kuormat oli tiedossa, olisi helppo tehdä myös tarpeen tullen suunnan muutoksia ja toisaalta arvioida kehittymistä. Kerran viikossa tapahtuvan kuntosaliharjoittelun lisäksi asiakas otti ensimmäisellä kerralla katsotut kotiharjoitukset päivittäin tehtäväksi.
Petteri Kohon materiaaleissa puhuttiin pelkoon liittyvästä altistuksesta. Jos esimerkiksi syvät eteen kumarrukset tai tavaroiden poiminta lattialta olisi tavoitteena, aloitettaisiin liikkeen harjoittaminen vaikka kylkimakuulla tehden selän pyöristystä. Seuraava vaihe voisi olla eteentaivutukset istuen, sitä seuraavat toispolviseisonnasta kumartaminen ja niin edelleen.
Liikesuuntiin keskittymällä voidaan lähestyä myös kroonisen kivun hoitoa, mikäli oireinen liikesuunta tai liike on tiedossa. Tämä on kuitenkin vain yksi osa hoitoa eikä selitä kaikkea. Samalla täytyy koko ajan käydä läpi, mitä asiakas ajattelee kivun kokemuksesta ja kokeeko hän saavansa hyötyjä vaikkapa jonkun liikesuunnan harjoittelusta ja miksi. Jos tavoitteena on käydä kävelylenkeillä, tulee asiakkaan tavoitetta tukea ja kannustaa häntä siihen, vaikka vaihe vaiheelta. Negaatioiden syntyä tulee käsitellä ja pohtia yhdessä, mistä ne johtuvat ja mitä niille tulisi tehdä vai tulisiko tehdä mitään.
Siispä jos asiakkaan tavoitteena olisi vaikkapa hiihtäminen tai kävelylenkillä käyminen, pitäisi kuormitusta pystyä harjoittamaan alkuun eri tavalla ja lähestyä aktiviteetteja asteittain. Jos käytössä olisi ollut erilaisia apuvälineitä tai -keinoja, kuten pohjallisia tai hyvin vahvasti tuetut jalkineet, voisi jossain vaiheessa miettiä myös niiden tarpeellisuutta tai tarpeettomuutta. Liian nopeasti hotkaisemalla voidaan viedä tilannetta ihan huolella taaksepäin, joten on tärkeää tietää, mihin asiakas on mielestään valmis, ja onko asiat pystynyt perustelemaan hänelle riittävän hyvin. Asiakas täytyy myös tuntea riittävän hyvin, jotta voi arvioida hänelle sopivan altistuksen annostelun.
Sen voin sanoa, että kipukoulutuksen aloittaminen näin alkuvaiheessa ammatinharjoittamista on ollut oikea vaihtoehto. Kipu on kuitenkin lähes kaikissa tapauksissa syy, mihin ammattitaitoa tarvitaan ja se on kaikkea muuta kuin vain akuuttia tai kroonista. Kun kipupotilaan kanssa on käyty läpi kipuedukaatiota, olen samalla itse oppinut joka kerta jotain siitä, miten eri tavalla asiasta kannattaa keskustella eri ihmisten kanssa. Paljon on kuitenkin vielä opittavaa. Tähän mennessä kipukoulutuksen moduuleita on käyty läpi kolme, ja vielä kaksi on tulossa. Oppien vieminen käytännön työhön kehittyy hiljalleen, mutta noin vuoden kestävä koulutus antaa siihen hyvät mahdollisuudet, koska asioihin palataan ja käydään läpi eri näkökulmista eri opettajien toimesta. En työskentele itse päivittäin potilaiden kanssa, jotka tulevat vastaanotolle kroonisen kivun kanssa, vaan teen vastaanottotyötä laidasta laitaan. Siksi myös oppien soveltaminen on erilaista ja tapahtuu erilaisessa rytmissä, kuin esim. kipupolilla työskentelevällä.
