Marraskuun toisena viikonloppuna oli vuorossaan jo neljäs kipukoulutuksen viikonloppu. Viikonlopun aiheena oli Mikko Patovirran johdolla lasten kipukäyttäytyminen ja Tapio Ojala kävi läpi biopsykososiaalista mallia sekä joidenkin kipumittareiden soveltamista. Tämän tekstin pohjana on käytetty kurssilla käytyjä keskusteluja ja Tapion luentomateriaaleja, joka jälleen kerran suostui ystävällisesti oikolukemaan tekstin. Käyn tekstissä läpi asioita asiakasesimerkin avulla, ja asiakas on myös oikolukenut tekstin.
Mutta maistellaanpa tuota sanallista ilotulitusta hieman. Biopsykososiaalinen. Hieno sana. Vähän kuin, että ihminen on kokonaisuus ja niin edelleen. Käytännössä nuo termit voi jäädä tavan tallaajalle etäisiksi ja jotain asiasta tietävänkin on hieman vaikea purkaa niitä oikeasti konkreettisiksi, pieniksi palasiksi. Mallit ja käytännöt jäävä helposti vain sanahelinäksi, jotka eivät näy asiakkaalle kovin selkeinä. Jos niitä kuitenkin onnistuu käyttämään oikein ja pääsee pureskelemaan ne, laajentuu oma työkalupakki aika lailla.
En tiedä, miten tämä tulee onnistumaan, mutta aion kuitenkin kokeilla. Tavoite olisi, että sinä, joka et ehkä juuri tiedä, mitä fysioterapia on, saisit pienen käsityksen siitä, miksi kivun hoidon kulkuun ja ennusteeseen voi vaikuttaa se, vaikkapa millainen perhetilanteesi tällä hetkellä on. Miten paljon teet ylitöitä, kuinka monisairaalla lapsellasi menee tai kuinka paljon ottaa päähän, että nyt olisi oikeastaan ihan kauhea kiire ja pitäisi olla monessa paikassa yhtä aikaa. Miten olet riidellyt parhaan ystäväsi tai puolison kanssa viimeisen kuukaudet, tai mitä elämänarvoja sinulla on. Ymmärtääkö perheesi mahdollista toimintarajoitustasi, ja saatko sen kanssa kulkemiseen tukea. Minkälaisia traumoja, taakkoja ja suruja taustallasi on.
Onhan siinä. Jos tällaisiin asioihin hyppää syväsukelluksella, voi joidenkin kanssa osua heti kultasuoneen mutta toisille tunteista puhuminen saattaa leikata kiinni sen verran, että hoitava taho löytyy jatkossa jonkun toisen oven takaa.
Joten kokeillaan hypätä nyt vaikka laiturin päästä näin alkuun.
Syksyllä vastaanotolleni saapui nuori aikuinen selkäkivun takia. Selkään oli sattunut keväästä lähtien, ja kipu herätti asiakkaan joka yö. Kipu oli alkanut yksittäisestä kaatumisesta samalla tasolla, ei siis vaikka korkealta tuolilta tai muulta korokkeelta. Selkä oli magneettikuvattu, eikä kuvantaminen selittänyt kipuoireistoa. Yleensäkin kuvantamistutkimuksilla voidaan selittää vain noin 10% kaikista kivuista, eli rakenteellisilla tekijöillä voidaan selittää kipuoireisto vain yhdessä kymmenestä tapauksesta (Ojala huom.).
Asiakkaalla ei ollut ns. punaisen lipun oireita, jotka viittaavat siihen, että kyseessä voi olla vaiva, joka tulee tutkia tarkemmin vakavampien tilojen takia. Kipu oli voimakkuudeltaan sellaista, että se ei estänyt asiakasta käymästä harrastuksissaan, mutta useamman tunnin harrastamisen jälkeen selkään sattui enemmän. Jotkut asennot, kuten selän taaksetaivutus voimistivat kipua, mutta joskus taas kaikki tuntui ärsyttävän ja sattuvan. Asiakas kävi ennen fysioterapiaan saapumistaan erikoislääkäreillä 3-4 kertaa. Viimeisellä kerralla hän sai lähetteen fysioterapiaan liikekontrollihäiriön takia.
Välihuomiona: Liikekontrollin häiriö = liikkuvuus ei ole rajoittunut, sen sijaan liikkeen laadussa on puutteita mutta silti liike voi olla kivuton. Aktiivista liikettä ei voida kontrolloida, esim. istuen polven suoristus aiheuttaa alaselän pyöristymisen tai nelinkontin painonsiirto taakse tekee selkään välittömästi ison notkon eikä selkä pysy neutraaliasennossa. (Luomajoki 2018.)
Liikehäiriö = nivelen tai kehonosan liikkuvuus on rajoittunut usein kivun takia tai toisinpäin, eli kipu aiheuttaa niveleen tai kehonosaan rajoittuneen liikkeen. Esimerkkinä voi olla nivelrikon aiheuttama liikerajoitus vaikka lonkassa tai polvessa. (Luomajoki 2018).
Tähän mennessä asiakasta oli tutkittu vahvasti biopsykososiaalisen termin mukaisesti siitä ensimmäisestä, eli bio-näkökulmasta. Se sisältää mm. vartalon, toiminnalliset häiriöt, anatomiset ominaisuudet (skolioosi ym.), harjoitusohjelmat ja apuvälineet (Ojala 2019). Eli ne asiat, mitä voidaan selvittää vaikkapa eri kuvantamisvälineillä, tekemällä erilaisia liiketestejä, havainnoimalla asiakkaan liikkumista ja ulkoisia ominaisuuksia. Mitä siis vastaanotolle tullessa siinä tilassa asiakkaasta voi silmämääräisesti tutkia ja havainnoida.
Ja nämä asiathan ovat välttämättömiä tietää, ainakin osa (ei kuvantamislöydökset, jos ei merkkejä vakavammasta tilasta). Ne täytyy tietää ja niille pohjataan tällä hetkellä suurin osa hoidosta. Niiden pohjalta tehdään tavoitteita ja arvioidaan tämänhetkinen tilanne. Ongelma voi seurata siitä, jos tälle tasolle jäädään ja vyyhdissä olisikin muitakin osatekijöitä, jotka ei näy ihmisestä päällepäin. Jatketaan siis kaivamista.
Kun kivun alkamishetkestä oli puhetta, asiakas kertoi, että se oli sattunut koulun esityksessä kaatuessa. Hän pystyi viemään suorituksensa loppuun ja osallistumaan vielä sarjan kaikkiin loppuihinkin esityksiin, mutta siitä lähtien kivutonta hetkeä ei ollut juuri ollut. Hän halusi osallistua ja olla mukana. Hän harrasti kerran-kaksi viikossa ryhmäliikuntaa, jota hän ei ollut jättänyt pois, vaikka kipua tuntuikin koska hän piti siitä niin paljon. Hänelle oli kerrottu, että mitään ei tarvinnut varsinaisesti jättää tekemättä kivun takia, joten hän ei jättänyt. Nämä asiat liittyvät nyt siihen psyko-osaan. Asiakas oli motivoitunut omiin harrastuksiinsa, hän oli tunnollinen eikä jättänyt asioita tekemättä kivun takia. Ne kertovat käyttäytymisestä, selviytymiskeinoista ja ihmisen luonteenpiirteistä yleensä. Asiakkaan kohdalla ne olivat paremman ennusteen puolestapuhujia, koska hänellä ei ollut liikkumisen tai kivun pelkoa ja hän sai elämälleen merkityksiä harrastuksen kautta eikä vastoinkäymiset murtaneet, koska harrastuksien antama hyöty oli isompi kuin kivusta aiheutuva haitan kokemus.
Olin käynyt hänen kanssaan jo alkuhaastattelussa läpi, miten psyykkiset ja sosiaaliset tekijät olivat aina yhteydessä kroonisiin (pitkittyneisiin) kipuihin, ja miten vaikkapa kavereiden kanssa riitely tai vaikeammat perhetilanteet saattoivat vaikuttaa kivun pitkittymiseen. Vastaanoton lopuksi kävimme tätä uudestaan läpi, ja asiakas kertoi, että hänellä oli oikeastaan ollut joitain vaikeuksia kaverisuhteissa koko kevään ajan. Esitettyä näytöstä oli harjoiteltu monta kuukautta, ja asiakas oli asettanut siihen luonnollisesti paljon odotuksia. Kaatuminen osui ajankohtana hyvin herkkään paikkaan. Kevään kiireet olivat melkein takanapäin, kesäloma odotti ja esitykseen liittyi tietysti jännitystä.
Sosiaaliseen ympyrään liittyy myös esimerkiksi perhe, työelämä ja kulttuuriset tekijät ja raha-asiat. Jos työkyky heikentyy, on toimeentulo yleensä riippuvainen Kelasta, ammattiliitosta tai sosiaalitoimistosta. Toimeentulo ei varsinaisesti ainakaan helpotu, kun alentuneen kuukausittaisittain käytössä olevan rahan saamiseksi täytyy toimitella lomakkeita, joita ei ole koskaan ennen nähnyt, ja asioida mahdollisesti kipeänä virastoissa, joissa ei ole ikinä ennen tarvinnut käydä. Ne ovat kaikki asioita, jotka kätkeytyvät ”mulla menee ihan hyvin” -lauseen taakse.
Kuitenkin selkäkipuisella asiakkaallani sosiaalinen elämäntilanne oli hänen mukaansa tällä hetkellä tasainen ja hänellä oli resursseja tulla fysioterapiaan, perheen avustuksella tai omilla rahoilla. Hänellä oli ystäviä, kenen kanssa vaikkapa matkustella, ja jotka yhteisillä reissuilla muistuttivat ja kannustivat asiakasta harjoittelemaan. Monta asiaa oli siis kohdallaan.
Se, että asiakkaalla oli ollut kuormittava kevät ja kaatuminen oli tapahtunut paineenalaisena ja ehkä hieman suorituspaineissa, ei näy magneettikuvassa. Se ei näy tietyissä kivuliaissa liikesuunnissa tai aamu- tai iltapainotteisena kipuna. Kipu ei silloin johdu (pelkästään) kudokseen liittyvistä tekijöistä, vaan silloin täytyy ottaa huomioon myös biopsykososiaalisen mallin kaksi viimeisintä palasta. En voi tietää, oliko asiakkaalla liikekontrollihäiriötä ennen kaatumista. Melko todennäköisenä voi kuitenkin pitää sitä, että hänen rangan liikkuvuutensa ei muuttunut taikaiskusta rinta- ja lannerangan välisellä alueella enemmän mobiiliksi, kuin ylemmät tai alemmat rangan osat. Ne tuppaavat olla melko pysyviä ominaisuuksia, ainakin puolen vuoden aikajänteellä ilman mitään sairautta. Ranka voi liikkua monella tavalla ja olla täysin kivuton, vaikka liikkeen laadussa olisi isostikin kontrollointivaikeutta.
Onko hoitona siis pelkkä keskustelu ja asioiden pohtiminen? Onko liikeharjoittelulla väliä?
Ei. On. En ole psykoterapeutti. Asiakas ei näillä esitiedoilla tarvinnut vain keskustelua, vaan myös tukea liikkumiseen ja ohjausta liikkeen laatuun. Koska liikekontrollihäiriöitä oli, rupesimme harjoittelemaan selän liikekontrollia ja hoitamaan myös liikehäiriötä, koska selän taaksetaivutus sattui. Näihin on olemassa selvät testit ja yksinkertaiset harjoitteet (Luomajoki 2018). Asiakas omaksui harjoitteet nopeasti.
Koska asiakas ei vältellyt kipua, ei minun tarvinnut kuin hieman rohkaista häntä jatkamaan harrastuksiaan. Hän oli jo oikealla tiellä ja tehnyt paljon asioita oikein. Silloin on parempi olla tökkimättä kepillä jo hyvin palavaa nuotiota, vaan antaa sen olla rauhassa. Mieluummin voi vähän puhaltaa liekin juureen, että se saa enemmän happea palaa entistä kovemmin.
Keskustelu kipuun liittyvistä kokemuksista ja uskomuksista ja ohjaus oli ja on iso osa terapiaa. Kuten kaikilla kipupotilailla, kivun hyvä hoito mahdollisimman alkuvaiheessa on paras keino estää kivun kroonistumista eli pitkittymistä. Olemme nyt nähneet kaksi kertaa, ja viime kerralla hän kertoi, että hän ei ollut enää herännyt kipuun yöllä. Tekemistä riittää vielä, mutta ainakin hänen kohdallaan pelkillä silmin havainnoitavilla asioilla en varmasti olisi päässyt riittävän pitkälle asian selvittämisessä.
Joten miksi tunteista olisi ihan hyvä puhua? Siksi, että ihminen ei ole kone. Me emme ole mekaanisia kokonaisuuksia, joihin sattuu vain, kuin joku menee rikki tai murtuu. Ihminen on sen verran monimutkainen vyyhti, että yksinkertaisilla mittareilla ei voida mitata kokemuksia, kuten koetun kivun voimakkuutta.
Pohdi mielessäsi tilannetta, jossa sinulla on kuumetta 38 astetta. Saatat olla väsynyt, kylmissäsi ja voida huonosti. Pystyt ehkä kuitenkin huolehtimaan lapsistasi, käyttämään lemmikin postilaatikolla ja laittamaan ruuan mikroon. Et ole hädissäsi. Seuraavalla viikolla puolisosi on sairaana. Hän vaipuu täysin toimintakyvyttömäksi, on varaamassa paikkaa hoitokotiin ja kokee olevansa surkeimmassa tilassa, mitä maailmankaikkeus voi ylipäätään antaa. Teillä on täysin saman verran kuumetta. Onko koettu kärsimys sama?
Kivun kokemusta ei voi mitata, koska se ei ole pelkkä epämiellyttävä tuntemus. Kävimme koulutuksessa läpi erilaisia kyselylomakkeita, jotka käsittelivät kipuun liittyviä oireita ja tekijöitä. Lomakkeilla voidaan selvittää mm. kipuun liittyviä psykososiaalisia tekijöitä, liikkumisen pelkoa ja kivun ja liikkumisen koettua yhteyttä, kroonisen kivun hyväksymistä sekä työhön ja fyysiseen aktiivisuuteen liittyvää kivun pelkoa. Missään näissä kyselyissä ei kysytty kivun voimakkuutta, vaan kaikkea muuta kipukokemuksen ympärillä olevia tekijöitä. Siis niitä psyykkisiä ja sosiaalisia.
Jotta kipukokemuksista voidaan keskustella, on välttämätöntä tietää asianhaaroja, jotka ulottavat lonkeroitaan asiakkaan uskomuksiin ja sosiaaliseen elämään. Näitä ei saa selville kuin keskustelemalla ja tutustumalla ihmiseen.
Ja onhan se ”miesflunssa” nyt ihan oikeasti iso kärsimys.
Lähteet
Luomajoki, Hannu. 2018. Liikkeen ja liikekontrollin häiriöt. VK-kustannus.
Ojala, Tapio. 2019. Kipukoulutuksen luentomateriaalit.
